我国人群高血压患病率持续增高，虽然高血压知晓率、治疗率和控制率已有明显改善，但总体仍处于较低的水平，已成为我国主要的公共卫生问题之一。近期，《中华高血压杂志》发布了《2024中国高血压防治指南》1，该指南在2018年版基础上，结合国内外最新研究，对高血压的诊断和治疗提出新的建议。在药物治疗方面，新版指南强调了多种药物的应用，并针对不同类型高血压患者的特点提出了个体化的治疗方案。特别是盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在高血压管理中的重要性得到了进一步确认，依普利酮作为一种高选择性MRA被再次推荐使用，这一新亮点引发了临床的高度关注。本文将结合指南原文对高血压药物治疗部分的更新内容及循证医学证据进行解读，以飨读者。
要点速览：高血压患者药物治疗，新版指南更新要点有哪些？
更新要点一 | 建议选择有证据支持可降低心血管病发病和死亡风险的降压药物 |
更新要点二 | MRA在指南中再获推荐，指南对其进行详细阐述 |
更新要点三 | 补充血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新的一类常用降压药 |
更新要点四 | 新增新型降压治疗药物，包括内皮素双受体拮抗剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） |
更新要点五 | 首次将中医药治疗高血压列入治疗方法 |
新版指南对MRA进行详细阐述，其主要内容为：
目前临床上有高血压适应症的MRA药物主要是螺内酯和依普利酮，螺内酯为非选择性MRA，会导致男性乳腺发育、勃起障碍以及女性月经不调等不良反应，对于不耐受者，可以使用高选择性MRA，如依普利酮。
对于难治性高血压患者，如治疗后血压仍未控制，可考虑加用第4种降压药，首选醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯、依普利酮，其他药物如β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、复方保钾利尿剂及新型降压药(内皮素双受体拮抗剂等)；同时也需积极寻找其他导致血压升高的继发性因素。
对于高血压合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降压治疗首先推荐ARNI或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（不能耐受者可以使用血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i（Ⅰ，A）及袢利尿剂（Ⅰ，B）。
对于原发性醛固酮增多症无手术适应证、无手术意愿或不能耐受手术治疗者，采取药物治疗，一线用药为MRA。
库欣综合征患者的高血压与皮质醇分泌过量有关，因此，通过手术使皮质醇恢复正常是治疗库欣综合征高血压患者的一线方法。对于术前准备，手术失败或无法手术的患者，降压药首选RAS抑制剂（ACEI、ARB），其次为钙通道阻断剂（CCB），当患者合并低血钾时，可优先选择MRA（如螺内酯或依普利酮），如需进一步控制血压，可选择α受体阻滞剂。
循证依托：依普利酮再获推荐，指南推荐的依据何在？
依普利酮再获指南推荐，是基于近年来充分循证医学证据。下面让我们一起来看看，依普利酮的主要临床研究证据有哪些？其能为患者带来怎样的临床获益？
1.依普利酮联合治疗显著降低难治性高血压患者血压水平
一项前瞻性、开放标签、双中心、双盲试验2，纳入了52例难治性高血压患者；在标准药物治疗的基础上，接受依普利酮（50 mg/d）治疗12周。研究结果显示，服用依普利酮后，诊室收缩压/舒张压（SBP/DBP）较基线分别下降17.6/7.9 mmHg（P＜0.001)，24h血压（SBP/DBP）分别下降12.2/6.0 mmHg（P＜0.001）。研究表明，依普利酮在治疗难治性高血压中表现出显著的疗效。
2.依普利酮有效降低原发性醛固醇增多症患者血压水平
《Hypertension Research》杂志发表的一项开放标签、非对照研究3，共纳入54例原发性醛固醇增多症患者，随机接受依普利酮(n=27，50~100 mg/d)或螺内酯(n=27，25-100 mg/d)治疗。治疗12周后分析发现，在降压疗效方面，依普利酮与螺内酯有同等的降压效果。此外，在安全性方面，与螺内酯组患者相比，依普利酮组患者未发现男性乳房发育（7.4% VS 0%）。
3.依普利酮有效保护靶器官，减少心血管事件
EPHESUS研究4为一项多中心、大型、随机、双盲，安慰剂对照研究，纳入6642例接受标准治疗的心衰患者，随机分为依普利酮组和安慰剂组。随访16个月结果显示，在标准治疗基础上联合依普利酮使全因死亡风险显著降低15%（RR：0.85；95% CI：0.75-0.96；P=0.008），心血管死亡风险显著降低17%（RR：0.83；95% CI：0.72-0.94；P=0.005），心血管死亡或心血管住院复合终点发生风险显著降低13%（RR：0.87；95% CI：0.79-0.95；P=0.002）。
此外，EMPHASIS-HF研究5纳入2737例接受标准药物治疗的NYHA Ⅱ级或以上心衰患者，随机给予依普利酮和安慰剂治疗。研究发现，与安慰剂相比，依普利酮显著降低心血管死亡或心衰住院复合终点发生风险37%(HR：0.63；95% CI：0.54-0.74；P<0.001)，全因死亡发生风险显著降低24%（HR：0.76；95% CI：0.62-0.93；P=0.008）。
总结
2024年中国高血压防治指南进行了重大更新，旨在为患者提供新的治疗策略，并为广大临床医生提供重要的参考依据。在这些新策略中，依普利酮在高血压治疗中的应用前景广泛且充满潜力。依普利酮能够有效降低血压，并具有保护靶器官的作用，进而减少心血管事件的发生。这使得依普利酮不仅仅是一种降压药物，更是高血压患者综合管理的重要组成部分。因此，临床医生在实际应用中，应充分考虑依普利酮的优势，以期为患者提供更加个性化和精准的治疗方案，从而提升整体的治疗效果。
参考文献：
1. 中华高血压杂志(中英文),2024,32(07):603-700.
2. David A Calhoun, et al. J Am Soc Hypertens. 2008;2(6):462-468.
3. Karashima S, et al. Hypertens Res. 2016;39(3):133-137.
4. Bertram Pitt,et al. N Engl J Med. 2003 Apr 3;348(14):1309-21.
5. Faiez Zannad,et al. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.
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